Di seguito gli atti del Convegno della Fap Veneto, tenutosi lo scorso 27 ottobre, dal titolo “Agenda e Sanità“

Relazione introduttiva del dott. Franco Marchiori – “SANITA’ E PANDEMIA”

 La pandemia impone un ridisegno complessivo di tutto il WELFARE a causa dell’impatto sulla economia, sulla occupazione, sulle diverse modalità di lavoro e sul sistema sanitario che riguarda gran parte del nostro welfare.

Si ricorda che il contrasto e la lotta alla pandemia è un problema mondiale che va affrontato con i vaccini definiti da Papa Francesco bene e comune della umanità. Invece si è’ creata una situazione di forte disuguaglianza in quanto i paesi più poveri, come l’Africa hanno ricevuto solo una piccola porzione di quanto era stato loro promesso. Intanto il virus ha tutto il tempo di trasformarsi in varianti allontanando nel tempo la possibilità di bloccare la pandemia.

Le maggiori criticità riguardano la diversa efficacia dei vaccini, la difficoltà di produzione e distribuzione a livello mondiale

Riemerge la questione della sospensione dei brevetti per quanto riguarda i vaccini che può essere sostituita da accordi per la concessione delle licenze di produzione

Per contrastare efficacemente la pandemia da taluni settori scientifici occorre   raggiungere l’immunità di gregge che si ottiene con percentuali molto elevate di persone vaccinate. Per le persone più Fragili si sta procedendo alla somministrazione della terza dose In questi giorni a livello nazionale si è raggiunta la percentuale dell’82 % con la seconda vaccinazione per la popolazione di età maggiore di 12 anni. Nel Veneto   ha raggiunto quasi lo stesso valore.

Ci troviamo ancora di fronte a manifestazioni di persone che non vogliono vaccinarsi e che ricorrono ai tamponi, alternativi alla vaccinazione, per avere il green pass finalizzato al mantenimento del posto di lavoro.

La crescita della incidenza delle persone vaccinate dipende da una corretta informazione sulla natura dei vaccini e dalla consapevolezza che i diritti delle persone circa le scelte di vaccinarsi o meno devono tenere conto delle esigenze della salvaguardia della salute pubblica.

Già nel 2019 in occasione dei nostri convegni a Venezia (settembre) e a Verona (ottobre) abbiamo evidenziato che il primo indice di diseguaglianza è dato dal livello raggiunto dalla spesa per la sanità privata circa 40 miliardi (per il 90% spese di tasca propria) a causa della mancata risposta ai bisogni di sanità a fronte di una spesa di 114 miliardi (al 2017) per il Servizio Sanitario Nazionale ispirato al principio universalistico della parità di accesso.

Secondo una recente indagine RBM – Censis il ricorso alla sanità privata è ulteriormente aumentato al punto che il 40 % degli italiani non ricorre alle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale paga direttamente di tasca propria.

Con la crescita tumultuosa dei contagi da Coronavirus a causa del Covid veniva radicalmente cambiata la organizzazione degli ospedali pubblici nei quali le persone sono state curate nel periodo più impegnativo e più intenso della cura rispettando il principio equità, cioè di parità di accesso e di trattamento con grande spirito di sacrificio da parte del personale sanitario.

Ma la priorità alla cura del Covid ha comportato ritardi o mancate prestazioni della sanità ordinaria (esami, controlli, interventi programmati), spesso con grave pericolo per la salute, aumentando ancor più le  diseguaglianze già emerse prima del Coronavirus : chi può pagare di tasca propria  si rivolge al privato e chi non può pagare rischia per la sua salute e per quella dei familiari:  cresce il fenomeno della sanità negata  nella fasce di popolazione più povera (secondo l’Indagine RBM Censis 33% degli italiani dichiara di avere rinviato le prestazioni probabilmente anche a causa della paura dei contagi).

La Regione Veneto deve recuperare circa 400 mila visite ed esami programmati sospesi durante la fase più critica della emergenza.  Per questo la giunta regionale ha recentemente deliberato di ricorrere a prestazioni aggiuntive da reperire sia all’interno del SSR sia ricorrendo al privato accreditato.  Più in generale le conseguenze” indirette “del COVID sulla salute dei cittadini ha ingenerato numerosi appelli di sanitari esperti che evidenziano gli aumenti di mortalità nel campo oncologico (screening non fatti aumento, neoplasie) e cardiologico (aumento di infarti ed interventi sempre più difficoltosi).

Il paradosso di equità e aumento delle disuguaglianze causato dal COVID conferma la centralità della sanità pubblica.

COSA SIGNIFICA CENTRALITA’ DELLA SANITA’ PUBBLICA?

L’importanza della sanità pubblica e del SSN è stata esaltata dalla emergenza COVID resa evidente dalla riorganizzazione degli ospedali che venivano distinti tra ospedali Covid e non Covid: Il rischio è che la sanità pubblica sia utilizzata solo per le rianimazioni e terapie intensive, pronto soccorso.

Va premesso che una sanità intesa come servizio pubblico universalistico deve ispirarsi ai di Valori di equità ed umanizzazione. E’ fondamentale la gestione del personale, inteso come “capitale umano”, nella quale sia incentivata la professionalità ed il coinvolgimento i degli operatori sugli obiettivi di salute. Il sistema delle remunerazioni deve incentivare il mantenimento degli operatori nella sanità pubblica.

Segue una declinazione della sanità pubblica a livello statale e regionale.

A livello statale (governo e parlamento)

È importante registrare la positiva inversione di tendenza nella destinazione delle risorse da parte dello Stato. L’ammontare delle risorse è in relazione alla sostenibilità sul piano finanziario. Per il 2021 il SSN ripartirà fra le regioni un fondo di 122 miliardi (9,5 miliardi al Veneto) dovrebbero crescere di 2 miliardi all’anno nel triennio 2022/24.

Altre risorse arriveranno dall’Europa tramite il PNRR -Piano Nazionale di Ripresa e di Resilienza- destinate prioritariamente alla sanità territoriale e all’ammodernamento della rete ospedaliera.

Per le prospettive della Sanità occorre considerare alcuni punti:

1. Superata la fase di emergenza della pandemia sarà possibile una convivenza con varianti del virus per cui dagli ambienti scientifici viene prevista la permanenza di un sistema di vaccinazioni simile a quanto avviene per le comuni influenze (situazione di endemia).
2. Ci vorranno mesi ed anni per valutare le conseguenze sulle persone colpite e guarite dal virus. Ci sarà bisogno di controlli e ricerche multidisciplinari per seguire le situazioni di LONG COVID che comporteranno dei costi sanitari aggiuntivi.
3. Occorre operare decisamente per una adeguata programmazione della formazione dei medici specialisti il cui numero si ripercuote sulla organizzazione sanitaria che compete alla Regione, già da diverso tempo carente di organici. Va rivisto il sistema delle remunerazioni che essere in rapporto alla professionalità.
4. Riordino della sanità integrativa considerato che in realtà fornisce prestazioni sostitutive dei LEA. ed è fonte di disuguaglianze in relazione al meccanismo fiscale. La sanità integrativa è applicata ai fondi contrattuali ed alle casse di mutuo soccorso, riguarda una platea di 14 milioni di persone che sono assicurate per un volume di premi di circa 5 miliardi. Da tempo da RBM – Censis viene proposto di estendere il modello della sanità integrativa a tutta la sanità privata con la istituzione di un secondo pilastro complementare, basato sulla assicurazione: il rischio è che si crei un canale parallelo gestito con logiche assicurative in un contesto universalistico basato sul diritto di cittadinanza. 

A livello regionale

I finanziamenti a disposizione della Regione provengono dalla ripartizione di fondi nazionali e dalla stessa fiscalità Regionale. La Regione si era impegnata a istituire una anagrafe dei Fondi sanitari che erogano prestazioni sanitarie integrative e di effettuare una vigilanza sugli stessi (La Fap ricordava questo impegno anche al fine di includere  le risorse nell’ambito della programmazione regionale della sanità vista la richiesta  di autonomia regionale nei confronti del Governo Centrale).

La sanità integrativa (fiscalmente agevolata con contratti di lavoro e Welfare aziendale) riguarda cittadini occupati. Utilizza strutture sanitarie private (medici e operatori), magari accreditate dalla Regione.

1. Finalizzare e gestire le risorse personali e materiali disponibili per garantire lei Livelli Essenziali di Assistenza.

In questo ambito la Regione deve far fronte alla carenza di medici specialisti per servizi negli ospedali e per le visite specialistiche ambulatoriali, in collegamento con la programmazione del ministero della Sanità. E’ auspicabile la incentivazione della permanenza della sanità pubblica dei medici specializzandi affinché non siano attratti dalla sanità privata. Un indicatore significativo del funzionamento della sanità è dato dall’andamento delle liste di attesa. Il Covid ha fortemente aumentato il numero ed il tipo di prestazioni arretrate. Le prestazioni necessarie ai cittadini possono essere prestate anche da strutture private accreditate dalla regione che spesso sono limitate da budget insufficienti.

• Rafforzamento della la sanità territoriale (o di prossimità).

La spesa sanità pubblica comprende tutta la spesa assunta dalla sanità regionale diretta o indiretta.

Con l’avvento della pandemia avremo una sanità adeguata per rispondere a bisogni delle persone?

Relazione Dott. Francesco del Zotti – “TELEMEDICINA”

 Nell’ambito della sanità sono state introdotte diverse innovazioni tecnologiche nel campo informatico, la telematica sanitaria e la telemedicina. Cita come esempio delle problematiche attuali il caso proposto dal film di Ken Loach.

Nella Regione Veneto abbiamo una applicazione di sanità digitale nella procedura Km zero prevista per le ricette dematerializzate alla quale si può accedere con lo SPID o CID (carta identità elettronica) a tutte le farmacie della regione per avere i farmaci ordinati dal medico di famiglia.

Una procedura così sofisticata per persone anziane avrebbe potuto essere fatta da altre persone (figlio o caregiver) delegate dalla persona anziana.

Occorre introdurre il concetto di ergonomia per cui una procedura deve essere rapportata alle caratteristiche psicofisiche di una persona che devono essere considerate nel rapporto medico – paziente.

In questo campo è opportuna una gradualità che è stata adottata in altri paesi europei.  Cita l’esempio di Paesi dell’Est Europa, quali l’Estonia che in una ventina di anni sono passati da una medicina incentrata sugli ospedali ad una medicina moderna incentrata sui medici di medicina generale.

Cito, poi, il caso della ULSS 7 di Vicenza che sta utilizzando le farmacie come terminale per applicazioni di telemedicina: le informazioni riguardanti indagini o referti vengono trasmesse a un medico specialista che provvede a rassicurare un paziente oppure ad adottare ulteriori approfondimenti.

La Federfarma da tempo sta operando affinché le farmacie siano il centro di molteplici servizi sanitari incentrati sulla telemedicina. Fondi di investimento acquistano farmacie in quanto sono considerate opportunità di business collegate alla espansione delle attività in esse possibili, anche in relazione alle prospettive offerte dal PNRR -Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.

Invito a prendere come esempi applicativi di telemedicina per la telecardiologia ed il collegamento dei pacemaker.  Fa presente che ad esempio in Piemonte   dove la materia non è regolata da una convenzione che riguarda l’utilizzo e il funzionamento delle apparecchiature con l’assistenza di   ingegneri dipendenti dalle aziende che forniscono gli strumenti.

Si sta estendendo le applicazioni di telemedicina e di digitalizzazione delle informazioni, le applicazioni centralizzate, riassumibili nel concetto di teleburocrazia che mettono in grande difficoltà i giovani medici di medicina generale. Si ha notizia di alcune dimissioni date in questi giorni a Verona.

Occorre ripensare al rapporto tra medico di medicina generale e paziente prendendo come riferimento quanto avviene in Israele dove viene privilegiata la cura medica in presenza e la telemedicina è mediata dal medico di medicina generale.

In una situazione generale profondamente condizionata dall’impatto della pandemia si è rivelata utile la telemedicina, propone di organizzare dei “Centri di ascolto “finalizzati alla assistenza degli anziani e dei caregiver per la gestione di varie applicazioni della telemedicina.

Prendiamo ad esempio quanto avviene nei patronati per altre pratiche di tipi assistenziale o previdenziale. Ha avuto positivi incoraggiamenti per andare in questa direzione da qualche parroco.

L’esame dei dati e delle informazioni dei referti sanitari vanno trattati in un contesto di relazione in quanto le sofisticate strumentazioni informatiche e digitali   rischiano di ridurre o addirittura sostituire la “presenza” in una medicina di “prossimità.

Relazione di Renzo Grison – “MEDICINA TERRITORIALE”

Le problematiche del COVID hanno confermato le analisi che come Fap Veneto abbiamo fatto negli anni recenti per approfondire la situazione sanitaria nei nostri territori.

In questi ultimi 20 anni nella Regione Veneto per perseguire un processo teso ad accorpare e risparmiare si è proceduto ad una drastica riduzione di ospedali e di quasi 6000 posti letto per acuti (- 24,5%).

La riduzione delle ULSS da 21 a 9 è stata la più impattante per la riorganizzazione della sanità regionale e per la integrazione sociale e sanitaria dei nostri territori.

Le conseguenze del COVID 19 ricadono in una situazione nella quale è incompleta la rete territoriale delle strutture intermedie ed è attesa la rivalutazione dei medici di medicina generale nell’ambito delle medicine di gruppo a suo tempo interrotte.  Non è ancora stata fatta la riforma delle IPAP che gestiscono strutture residenziali per oltre 15.000 anziani quasi tutti non autosufficienti, colpiti da una elevata mortalità prima dell’inizio della campagna delle vaccinazioni.

Il COVID ci farà cambiare strada?

Il PNRR – Piano Nazionale di Resistenza e di Resilienza rappresenta una opportunità che può contare su una previsione di spesa complessiva di 191,5 miliardi di euro ulteriormente aumentati di 30,60   miliardi di risorse nazionali.

Le regioni potranno dare un volto nuovo alla sanità territoriale alle quali saranno assegnati fondi per un ammontare complessivo di 20,23 miliardi.

Le priorità verranno date agli anziani fragili e non autosufficienti secondo le indicazioni di questi organismi:

– la Commissione Ministeriale per la riforma della assistenza coordinata da Mons. Paglia;

– il Gruppo interparlamentare per le prospettive socio economiche;

– il Gruppo di lavoro Ministeriale per la non autosufficienza.

Gli interventi sono previsti in quattro delle sei missioni del PNRR.

– la prima riguarda la digitalizzazione per la quale, gli anziani primi fruitori, dovrà essere operativa entro il 2026;

– la seconda, dove sono previsti interventi per il trasporto pubblico locale e la valorizzazione del verde urbano;

– la quinta che tratta di inclusione e coesione sociale ha come finalità la riconversione, entro il 2023, di parte delle case di riposo in appartamenti autonomi in collegamento con la legge per la non autosufficienza;

– la sesta missione riguarda il superamento delle disparità sanitarie in merito alla prevenzione, assistenza, integrazione sociale e sanitaria, e la promozione della Ricerca scientifica e biomedica.

La missione 6 “salute” ha come finalità una riforma che definisca la istituzione di un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico. Ad essa sono destinati 18,5 miliardi ( e 2,9 miliardi dal Fondo Complementare). Riguarda due componenti:

1. Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale: sono stanziati complessivamente 9 miliardi;

2. Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale: sono stanziati in totale 11 miliardi e 22 milioni.

Per la prima componente gli interventi, da approvare entro il 2021, si prefiggono di rafforzare la sanità territoriale tramite le Case della Comunità e gli Ospedali di comunità, l’assistenza domiciliare e lo sviluppo della telemedicina nel contesto dell’integrazione di tutti i servizi socio-sanitari.

A livello nazionale è prevista la realizzazione di una “Casa” ogni 20.000 abitanti per un totale di 1.288,   con un costo stimato in 2 miliardi di euro, entro la metà del 2026. Nelle case della Comunità opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale e pediatri di libera scelta che, insieme alla figura dell’“infermiere di famiglia”, interagiranno con specialisti ambulatoriali e altre figure socio sanitarie (fisioterapisti, dietologi, tecnici della riabilitazione, assistenti sociali, etc.).

È previsto un incremento della assistenza domiciliare che attualmente in Italia è prestata per il 6% dei cittadini over 65 anni in modo da raggiungere la quota del 10% tramite un investimento di 4 miliardi di euro. Va evidenziato che in questa prospettiva va favorito un adeguato riconoscimento delle figure delle badanti e dei caregiver familiari che prevedendo una specifica forma di accreditamento, assicuri anche una una loro formazione continua.

Per i servizi della telemedicina viene destinato 1 miliardo di euro.

Per quanto riguarda gli ospedali di comunità occorre considerare che nel Veneto dovrebbero sostituire le lungodegenze

Per la seconda componente “innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale” saranno individuate misure per l’ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, il completamento e la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)

In particolare è previsto:

– l’ammodernamento delle infrastrutture de parco tecnologico e digitale ospedaliero con  un investimento 4 miliardi di Euro;

– l’adeguamento antisismico miglioramento delle strutture con un investimento di 1,64 miliardi di euro;

– il rafforzamento delle infrastrutture tecnologiche e degli strumenti per la raccolta, elaborazione, analisi dei dati e simulazione: fascicolo sanitario Elettronico e in infrastrutture del Ministero della salute per garantire i LEA e la sorveglianza e vigilanza sanitaria (investimento di circa 1,7 miliardi di euro).

Il relatore conclude sottolineando alcune priorità:

1. È importante l’impegno a definire livelli essenziali delle prestazioni per l’assistenza domiciliare fissando anche standard, organizzativi e softwere gestionali per favorire la relazione tra medici di famiglia, geriatri e gli altri specialisti, uniformi sul territorio nazionale.
2. Si valuta molto positivamente il fatto che il PNRR si pone l’obiettivo di sostenere la de-istituzionalizzazione degli anziani attraverso forme diversificate di residenzialità (co-housing e alloggi protetti). Tuttavia non va dimenticato che un numero crescente di anziani con problemi seri di non autosufficienza e deboli reti familiari di supporto non hanno alternative alla scelta residenziale. Pertanto la finalità della estensione del servizio di assistenza domiciliare affinché le persone anziane possano restare nella propria abitazione non deve fare dimenticare la situazione degli ospiti delle case di riposo e delle RSA nelle quali il problema prioritario è quello della scarsità e della qualità assistenziale del personale, in quanto i dipendenti con la qualifica di infermiere sono sempre più richiesti dagli ospedali.

Conclusioni del Segretario nazionale Fap Serafino Zillio

Il Segretario ringrazia i relatori per l’importante chiave di lettura del cambio di paradigma sulla sanità in Italia.

Abbiamo ripercorso le principali criticità della sanità nel Veneto e le situazioni drammatiche verificate nelle Case di riposo e nelle RSA. L’indecoroso ed incivile trattamento subito dalle persone anziane in tanti strutture del Paese avrebbe comportato drastici provvedimenti di chiusura.

Siamo incoraggiati a dare il nostro contributo come FAP nazionale partecipando ai lavori iniziati dall’Intergruppo nel quale sono presenti 80 parlamentari.

Abbiamo una platea di 2.800.000 di persone anziane che vivono a domicilio da sole che potranno contare sui servizi delle case di comunità

L’art. 32 della Costituzione che tutela la salute come diritto fondamentale ci consente di valorizzare il contributo di 7.500.000 anziani in “uno stato di salute” che permette loro di costituire una risorsa fondamentale per le attività di volontariato.

I processi di digitalizzazione previsti dal PNRR nella sanità sono rappresentati emblematicamente dalla telemedicina e devono concorrere alla integrazione dei diversi sistemi sanitari regionali e, inoltre, devono essere accessibili alle persone affinché possano essere utilmente utilizzati.

Le risorse che arriveranno con PNRR, opportunamente impiegate, potranno consentire un atteso salto di qualità di tutta la sanità.